Пожалуй, один из наиболее востребованных подходов в психотерапии невротических расстройств, в частности таких как тревожно-депрессивное расстройство, паническое расстройство или ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство) это когнитивно-бихевиоральная (или когнитивно-поведенческая) терапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия, или КПТ имеет большую доказательную базу и, без преувеличения, отличные статистические показатели среди случаев ремиссии расстройств. Это направление исторически было создано Аароном Беком, которые изначально начинал как психоаналитик, затем он сделал очень интересное открытие: когда менялись стили мышления и восприятия у его пациентов, им становилось выражено лучше, на этом случайном открытии этого знаменитого врача и была создана когнитивная терапия, которая в последствии стала когнитивно-поведенческой за счёт присоединения к ней методик, таких как поведенческие эксперименты, экспозиции, и просто обучение навыкам совладания со стрессом (например упражнения дыхательной гимнастики и методики релаксации), но об этом поподробнее несколько позже.
Как работает КПТ
Сама по себе КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) работает прицельно с призмой восприятия, с процессами мышления, коррегируя их таким образом, чтобы облегчать состояние пациента. А именно: это работа с эмоциями и автоматическими мыслями, которые их вызывают, с промежуточными, глубинными убеждениями, и, наконец, с тем жизненным опытом, который формирует убеждения пациента.
Схематически это так:
Немного о мыслях с точки зрения КПТ
Выделяются произвольные и автоматические мысли.
- Произвольные мысли обычно думаются нашим усилием воли и не представляют психотерапевтической важности, поэтому не затрагиваются в рамках терапии.
- Автоматические мысли как правило приходят к нам спонтанно, автономно, не важно хотим мы того или не хотим, физиологически они выглядят более быстрыми и более молниеносными, нередко обрывочны. И, что немало важно, именно такого рода мысли и провоцируют наши эмоции, поведение и порой целые состояния, поэтому им придается огромное значение в терапии на первых её этапах.
Получается схема такого плана (иначе говоря А-В-С):
Первое с чего обычно начинается терапия: это обучение пациента умению дифференцировать и осознавать свои эмоциии автоматические мысли в моменте здесь и сейчас (прицельно к ухудшениям состояния: например, к возникновениям тревожности, перепадов настроения, агрессии, и т.д.). Это даётся обычно под ведение дневника в который записывается ситуация, эмоции и мысли.
N.B.! Кстати, чтобы научиться распознавать свои автоматические мысли, вы можете задать себе вопрос: А какая первая неприятная мне мысль пришла мне в голову, в момент когда мне стало некомфортно? Ответом на этот вопрос и будут ваши автоматические мысли.
Второе, это обучение пациента осознавать свои ошибки мышления в моменты психологического дискомфорта. Сейчас перечислю вам основные и часто встречающиеся:
- Катастрофизация — когда мы сразу начинаем надумывать себе наихудший исход стрессовой ситуации
- Тоннельное видение (или мышление) — это тот самый стереотип мышления, когда мы фокусируемся на негативных сторонах ситуации, и обесцениваем любые другие аспекты (яркий пример, пожалуй, когда мы считаем себя неудачником и ни на что не способным человеком, впроцессе такого состояния мы начинаем безусловно обесценивать наши сильные стороны).
- Сверхгенерализация — когда мы делаем вывод о каком то классе объектов на основании одного случая ( чтобы было понятнее о чем речь возьмём пример: женщину бросил муж, и на фоне стресса она считает что все мужчины плохие).
- Малигнизация — преуменьшение своих достижений.
- Магнификация — преувеличение своих неудач/ошибок.
- Гадание — когда мы делаем поспешные выводы.
- Наклеивание ярлыков — делаем поспешный вывод о человеке по какой-то одной жизненной ситуации или внешним признакам.
И так далее, таких ошибок в классификации множество, я лишь привёл частые.
Итак мы с вами прошли этапы осознавания и умение видеть свои мысли эмоции и ошибки мышления, дальше переходим непосредственно к проработке автоматического мышления. В этом моменте целесообразно сделать следующий вывод о том, что наш с вами стресс, это реакция не на ситуацию, а именно на то, как мы её с вами воспринимаем (отсылка к схеме А-В-С). Здесь может идти проработка мыслей по технике альтернативного взгляда на ситуацию, она представляет из себя вопрос или серию вопросов, несущих в себе смысл: Можно ли произошедшую с вами ситуацию объяснить как-то иначе? и в данном случае предлагается поразмышлять с пациентом на эту тему и найти ещё 1-3 других объяснений чтобы сделать мышление более гибким. Это тоже даётся под запись в дневник, структура дневника при этом выглядит так: Описывается ситуация, эмоции, автоматическая мысль, адаптивный ответ по отношению к ситуации. В случаях, когда мысль трудно корректируется, возможно дать развернутый алгоритм проработки по методу Джудит Бек, в таком случае в графе адаптивный ответ будет 6 вопросов:
- Какие аргументы За и Против этой мысли
- Представьте, что эта мысль реально верна на все 100%, что будет в худшем случае? Что будет в лучшем случае? Что будет скорее всего?
- Наш любимый описанный выше: Можно ли произошедшую с вами ситуацию объяснить как-то иначе?
- Чувствовали бы вы себя лучше, если бы вы думали об этой ситуации иначе?
- Что я должен сделать в этой ситуации?
- Что я мог бы посоветовать другу/подруге в этой ситуации?
Безусловно такая стратегия работы с пациентами отлично проходит в рамках тревожно-депрессивных расстройств и невротических расстройств. Но...в ряде случаев просто работы с мыслями бывает недостаточно (если состояние не лёгкое). В такой ситуации терапевт прибегает к работе в промежуточными, глубинными убеждениями и травмой.
Промежуточные убеждения — это жизненные лозунги и какие-то правила, мифы, которые живут в нас из-за определенного опыта, например: ''Я всегда должен добиваться успеха'', "Я должен производить отличное впечатление'', ''Быть хуже других это ужасно'' и т.д. Сперва мы обучаем пациентов точно так же видеть эти убеждения, начинаем использовать техники для того, чтобы эти убеждения сделать явными, затем используем методики их проработки, они отличаются от описанных мною выше: используется сократический диалог, методика поведенческих экспериментов (проверка убеждения поведенческими стратегиями, разрабатываются стратегии совместно с терапевтом, самостоятельно нельзя!), ролевые игры, метафоры, окружающие как ориентир и т.д.
Изменение убеждений
Так же проводится работа по коррекции и глубинных убеждений. Глубинные убеждения составляют основной пласт нашей личности, ещё их называют — схемы. Они обычно представляют из себя самохарактеристики, односложные словосочетания. Учитывая, что речь идёт о терапии тревожно-депрессивных состояний, чаще всего эти схемы у таких пациентов носят окрас ненужности или беспомощности, например: ''Я неудачник'', ''я хуже других'', ''я всегда буду одинок'', ''я ужасен'', ''я плохой'' и так далее. Они тоже корректируются специально разработанными для этого методиками: к примеру бланком глубинных убеждений (в котором корректируется глубинное убеждение в более корректную форму), техника крайних контрастов, исследование убеждения в контексте жизни пациента, рескриптинг (эта техника так же является основной при работе с травмой в направлении КПТ), метафоры.
Под окончание обзора этого алгоритма добавлю следующее, достаточно немаловажно обучать пациента навыкам релаксации особенно на первых этапах терапии, очень хорошо здесь могут подойти методики дыхательной гимнастики, аутогенные тренировки, и конечно прогрессивная мышечная релаксация по методу Джекобсона (особенно полезно обучать этому виду релаксации тех, кому очень трудно расслабляться). Всё это делается на первых этапах терапии с целью нивелирования стрессовых воздействий, облегчения страданий пациента и, что немало важно, обучения пациента самому справляться со стрессом даже без помощи препаратов, если ситуация позволяет.
Выше была поэтапно приведена более полная схема психотерапии тревожно депрессивных расстройств в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии. В этом методе делается большой упор на самонаблюдение, умение замечать деструктивные когнитивные паттерны и совместное с врачом обучение коррекции мыслей, убеждений, ошибок мышления. И ужена этапе работы со схемой ситуация-автоматическая мысль-реакция (АВС) положительная динамика начинает возникать довольно быстро, последнее в качестве вывода говорю вам из моего личного наблюдения.
Также о когнитивно-поведенческой терапии можете посмотреть здесь.
