Психическое здоровье определяется Всемирной психиатрической Ассоциацией (ВПА), как состояние душевного покоя, которое характеризуется отсутствием болезни, психических проявлений и обеспечивает адекватно условиям регуляцию поведения. Глобальные задачи ВПА определяются интердисциплинарным подходом к коморбидности психических расстройств на пути к интегративному лечению. Важно оценить возможности оказания психотерапевтической помощи, а также определить основные показания к ней.
Мультидисциплинарный подход к лечению онкологического больного, который включает в себя, как обязательный компонент реабилитацию и существенным элементом которой является психологическая реабилитация. Особое внимание к психологическим проблемам онкологического больного продиктовано тем, что злокачественное заболевание может нести в себе угрозу психической травматизации. Высокотехнологичные методы лечения создают возможность продления и улучшения качества жизни онкологических больных.
Во всем мире активно развивается направление психоонкологии в рамках которой проводятся психологические исследования онкологических больных и их семей. На основе научных исследований разрабатываются психотерапевтическая помощь пациентам и образовательные программы для специалистов – врачей-онкологов, психотерапевтов, медицинских психологов.
В период развития заболевания и его лечения «качество жизни» представляется весьма сложным, так как включает в себя различные аспекты: физические (боль, рвота, ограничения подвижности), токсические (последствия лекарственного лечения), личные (индивидуальные качества), взаимоотношения (с членами семьи, друзьями, на службе, с обслуживающим персоналом), психосоциальные, отношение к своему внешнему виду (отсутствие или деформация молочной железы, алопеция), финансовые, религиозные, культурные, политические, вследствие чего объективное осмысление его затруднено.
Переживания, вызванные ситуацией болезни, внешне могут выражаться в виде острых психогенных реакций: ухудшение эмоционального статуса (депрессия, тревога) ведет к ограничению социальных контактов. Психогенные реакции носят амбивалентный для качества жизни характер, являясь формой психической адаптации и фактором социальной дезадаптации одновременно. Социальная дезадаптация может проявляться в отказе от лечения, несоблюдении режима, смене приоритетов.
Что происходит в душе онкобольного?
Онкологическое заболевание представляет собой развитие острого стрессового состояния с внезапностью возникновения, наличием витальной угрозы, разрушением представлений картины мира, отсутствием контроля над происходящим, неопределенностью будущего, стадийностью протекания реакций на заболевание. На фоне интенсивных отрицательных эмоций у пациентов наблюдается изменение познавательных процессов: трудности в концентрации внимания, уменьшение объема внимания, ухудшение памяти. Происходит снижение усвоения и искажение информации, необходимой для правильной оценки собственных возможностей, в результате нарушается способность к принятию конструктивных решений. Принятие злокачественного характера заболевания проявляется в динамике психического состояния больного. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА – принятие онкологического заболевания. Представляет стадии, различные по тяжести и течению. Стадия отрицания. Запускаются бессознательные психологические защитные механизмы, снижающие травматизацию от полученной информации о наличии заболевания, в виде отрицания злокачественного характера заболевания или вытеснения мыслей о заболевании. На данной стадии больным свойственен анозогнозический тип отношения к болезни. Стадия агрессии. Психологические бессознательные защитные механизмы перестают действовать. Больной признает серьезность ситуации. Обвиняет окружающих и жизненные обстоятельства в возникновении болезни. Стадия агрессии характеризуется дисфорическим, обвиняющим типом реагирования. Стадия депрессии. Больной начинает осознавать серьезность ситуации. Ищет причины болезни. Занимается самообвинением и самобичеванием. Проявляемые чувства – депрессия, тревога, чувство вины, стыд. Появляются суицидальные мысли (возможна попытка суицида). Стадия депрессии характеризуется депрессивным типом реагирования. Стадия принятия болезни. Происходит принятие себя как больного человека. Формируется новая идентичность «Я – больной», что свидетельствует об интеллектуальном и об эмоциональном, принятии болезни. Именно принятие болезни позволяет больному активно и ответственно лечиться и жить в условиях болезни. Психологический баланс восстанавливается.
Психотерапия при онкологических заболеваниях
Психотерапевтическая работа с пациентом направлена на изучение отношения пациента к болезни и социально-психологической ситуации в связи с заболеванием; дает возможность вербализировать страхи, структурировать свои переживания и как итог, снизить эмоциональное напряжение. В процессе психотерапевтической работы используется психотерапевтические методики (когнитивно-поведенческая, арт-терапия, биологически обратная связь, метод визуализации). Психопатологические расстройства у онкологических пациентов представлены депрессивным расстройством, генерализованным тревожным расстройства, расстройством адаптации с беспокойством, фобическим и паническим расстройством, ипохондрическими переживаниями. Наибольший уровень дистресса был достоверно выше у пациентов с диагнозами рак легких (43,4%) и мозга (42,7%), тогда как при гинекологическом раке (29,6%), раке предстательной железы (30,5%) и толстого кишечника (31,6%) его уровень был значимо ниже.
Для диагностики пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями применяются следующие методы:
- клинический метод (клинико-анамнестический аспект);
- клинико-психопатологический метод;
- клинико-патогенетический аспект;
- экспериментально-психологический метод;
- инструментально-лабораторные методы.
На первом этапе тщательно оцениваются особенности клинических проявлений, выраженность тревожных, депрессивных, ипохондрических нарушений, их длительность и связь с актуальными жизненными обстоятельствами пациента, характерную динамику, взаимозависимость с основным онкологическим заболеванием, его течением, имеющимися осложнениями, терапией, побочными эффектами, прогнозом. Особенное внимание обращается на риск суицидального поведения. Проводится оценка психического, соматического и неврологического статусов, наличие коморбидной психической и сопутствующей соматической патологии. Оцениваются все виды получаемого больным противоопухолевого лечения с целью определения совместимости и взаимного влияния с психотропными препаратами для выбора оптимальной психофармакотерапии.
Медикаментозное лечение психических расстройств при онкологии
Применение психофармакотерапии ведет к созданию условий для преодоления фобий, нормализации фона настроения, восстановлению сна и повышению активности пациентов с онкологическими заболеваниями. Выбор класса базисного препарата и комбинирование его с другими медикаментозными средствами определяются рядом факторов, в числе которых выраженность клинических проявлений, время наступления результата лечения, ожидаемые побочные эффекты, возможные осложнения от проводимой терапии, опасения развития синдромов отмены, условия оказания медицинской помощи, характеристики онкологического заболевания, взаимосвязь с основным противоопухолевым лечением, соматическое состояние организма больного, наличие и выраженность болевого синдрома. Используются анксиолитические препараты (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые транквилизаторы), нормотимики и антидепрессанты (предпочтительнее группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), нейролептики (приоритетно атипичные). Для большинства психотропных препаратов минимальным сроком, необходимым для определения их эффективности, являются 2–3 недели с учетом выраженности возможных побочных эффектов и их кумулятивности с основным заболеванием, его осложнениями, побочными эффектами противоопухолевой терапии.
Качественная организация медицинской помощи онкологическим пациентам с психическими расстройствами, с учетом основных тенденций изменения психофармакологических, психотерапевтических и реабилитационных стратегий, использование комплексных и интегративных подходов, привлечение для участия в лечении различных специалистов позволяют не только решать задачи повышения эффективности и рентабельности терапии, добиваться в благоприятных случаях скорейшего выздоровления пациентов, создавать условия для улучшения качества жизни и облегчения состояния в случаях с прогрессивным течением заболевания.